Brug NEJM Groups informationer og tjenester til at forberede dig til at blive læge, akkumulere viden, lede en sundhedsorganisation og fremme din karriereudvikling.
Under Covid-19-pandemien har den hurtige udvikling af telemedicin atter sat fokus på debatten om lægers tilladelse.Forud for pandemien udstedte stater generelt tilladelser til læger baseret på den politik, der er skitseret i hver stats lægepraksislov, som foreskrev, at læger skal have tilladelse i den stat, hvor patienten befinder sig.For læger, der ønsker at bruge telemedicin til at behandle patienter uden for staten, skaber dette krav enorme administrative og økonomiske hindringer for dem.
I de tidlige stadier af pandemien blev mange licensrelaterede forhindringer fjernet.Mange stater har udstedt midlertidige erklæringer, der anerkender medicinske licenser uden for staten.1 På føderalt niveau har Medicare og Medicaid Services midlertidigt givet afkald på Medicares krav for at opnå en klinikerlicens i patientens stat.2 Disse midlertidige ændringer muliggjorde den pleje, som mange patienter modtog gennem telemedicin under Covid-19-pandemien.
Visse læger, forskere og politiske beslutningstagere mener, at udviklingen af telemedicin er et glimt af håb for pandemien, og Kongressen overvejer mange lovforslag for at fremme brugen af telemedicin.Vi mener, at licensreformen vil være nøglen til at øge brugen af disse tjenester.
Selvom staterne har bevaret retten til at praktisere medicinske licenser siden slutningen af 1800-tallet, har udviklingen af store nationale og regionale sundhedssystemer og stigningen i brugen af telemedicin udvidet omfanget af sundhedssektoren ud over nationale grænser.Nogle gange er statsbaserede systemer ikke i overensstemmelse med sund fornuft.Vi har hørt historier om patienter, der kørte adskillige kilometer over statsgrænsen for at deltage i primære telemedicinske besøg fra deres biler.Disse patienter kan næppe deltage i den samme tid i hjemmet, fordi deres læge ikke har autorisation på bopælen.
I lang tid har folk også bekymret sig om, at Statens Licenskommission lægger for meget vægt på at beskytte sine medlemmer mod konkurrence frem for at tjene offentlighedens interesser.I 2014 sagsøgte Federal Trade Commission med succes North Carolina Board of Dental Inspectors og hævdede, at Kommissionens vilkårlige forbud mod ikke-tandlæger i at levere blegetjenester var i strid med antitrustlovgivningen.Senere blev denne højesteretssag anlagt i Texas for at anfægte licensregler, der begrænser brugen af telemedicin i staten.
Derudover giver forfatningen den føderale regering prioritet, underlagt statens love, der griber ind i mellemstatslig handel.Kongressen har lavet visse undtagelser for staten?Licenseret eksklusiv jurisdiktion, især i føderale sundhedsprogrammer.For eksempel kræver VA Mission Act af 2018 stater til at tillade klinikere uden for staten at udøve telemedicin inden for Veterans Affairs (VA) systemet.Udviklingen af mellemstatslig telemedicin giver den føderale regering endnu en mulighed for at gribe ind.
Mindst fire typer reformer er blevet foreslået eller indført for at fremme mellemstatslig telemedicin.Den første metode bygger på det nuværende statsbaserede medicinske tilladelsessystem, men gør det lettere for læger at opnå tilladelser uden for staten.Den interstate medicinske licensaftale blev implementeret i 2017. Det er en gensidig aftale mellem 28 stater og Guam for at fremskynde den traditionelle proces med læger, der opnår traditionelle statslicenser (se kort).Efter at have betalt franchisegebyret på $700, kan læger opnå licenser fra andre deltagende lande, med gebyrer, der spænder fra $75 i Alabama eller Wisconsin til $790 i Maryland.Fra marts 2020 har kun 2.591 (0,4%) af lægerne i de deltagende stater brugt kontrakten til at opnå en licens i en anden stat.Kongressen kan vedtage lovgivning for at tilskynde de resterende stater til at tilslutte sig kontrakten.Selvom brugsraten af systemet har været lav, kan en udvidelse af kontrakten til alle stater, reduktion af omkostninger og administrative byrder og bedre annoncering føre til større udbredelse.
En anden politisk mulighed er at tilskynde til gensidighed, hvorefter stater automatisk anerkender licenser uden for staten.Kongressen har autoriseret læger, der praktiserer i VA-systemet, til at opnå gensidige fordele, og under pandemien har de fleste stater midlertidigt implementeret gensidighedspolitikker.I 2013 foreslog føderal lovgivning den permanente implementering af gensidighed i Medicare-planen.3
Den tredje metode er at praktisere medicin baseret på lægens placering snarere end patientens placering.Ifølge National Defense Authorization Act af 2012 skal klinikere, der yder pleje under TriCare (Military Health Program), kun have licens i den stat, hvor de rent faktisk bor, og denne politik tillader mellemstatslig lægepraksis.Senatorerne Ted Cruz (R-TX) og Martha Blackburn (R-TN) introducerede for nylig "Equal Access to Medical Services Act", som midlertidigt vil anvende denne model på telemedicinsk praksis i hele landet.
Den endelige strategi –?Og det mest detaljerede forslag blandt de omhyggeligt diskuterede forslag - den føderale praksislicens vil blive implementeret.I 2012 foreslog senator Tom Udall (D-NM) (men fremsatte ikke formelt) et lovforslag om at etablere en seriel licensproces.I denne model skal klinikere, der er interesseret i mellemstatslig praksis, ansøge om en statslicens ud over en statslicens4.
Selvom det er konceptuelt tiltalende at overveje en enkelt føderal licens, kan en sådan politik være upraktisk, fordi den ignorerer erfaringerne fra mere end et århundredes statsbaserede licenssystemer.Udvalget spiller også en vigtig rolle i disciplinære aktiviteter og griber ind over for tusindvis af læger hvert år.5 Skift til det føderale licenssystem kan underminere statens disciplinære beføjelser.Derudover har både læger og statslige lægenævn, der primært yder ansigt-til-ansigt behandling, en egeninteresse i at opretholde et statsbaseret licenssystem for at begrænse konkurrencen fra udbydere uden for staten, og de kan forsøge at underminere sådanne reformer.At tildele lægelicenser baseret på lægens placering er en smart løsning, men det udfordrer også det langvarige system, der regulerer lægepraksis.Ændring af den lokationsbaserede strategi kan også udgøre udfordringer for bestyrelsen?Disciplinære aktiviteter og omfang.Respekt for nationale reformer Derfor kan historisk kontrol med tilladelser være den bedste vej frem.
Samtidig forekommer det at være en ineffektiv strategi at forvente, at staterne tager handling på egen hånd for at udvide mulighederne for licensering uden for staten.Blandt læger i de deltagende lande er brugen af mellemstatslige kontrakter lav, hvilket understreger, at administrative og økonomiske barrierer fortsat kan hindre mellemstatslig telemedicin.I betragtning af intern modstand er det usandsynligt, at stater vil vedtage permanente love om gensidighed på egen hånd.
Den måske mest lovende strategi er at bruge føderale myndigheder til at fremme gensidighed.Kongressen kan kræve tilladelse til gensidighed i forbindelse med et andet føderalt program, Medicare, baseret på tidligere lovgivning, der regulerer læger i VA-systemet og TriCare.Så længe de har en gyldig medicinsk licens, kan de tillade læger at levere telemedicinske tjenester til Medicare-modtagere i enhver stat.En sådan politik vil sandsynligvis fremskynde vedtagelsen af national lovgivning om gensidighed, hvilket også vil påvirke patienter, der bruger andre former for forsikring.
Covid-19-pandemien har rejst spørgsmål om nytten af den eksisterende licensramme, og det er blevet mere og mere klart, at systemer, der er afhængige af telemedicin, er værdige til et nyt system.Der er masser af potentielle modeller, og graden af ændring, der er involveret, spænder fra inkrementel til klassificering.Vi mener, at etablering af det eksisterende nationale licenssystem, men at opmuntre til gensidighed mellem landene, er den mest realistiske vej frem.
Fra Harvard Medical School og Beth Israel Deaconess Medical Center (AM) og Tufts University School of Medicine (AN) –?Begge er i Boston;og Duke University School of Law (BR) i Durham, North Carolina.
1. Sammenslutningen af nationale lægeråd.Amerikanske stater og territorier har revideret deres lægelicenskrav baseret på COVID-19.1. februar 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Sygesikring og medicinsk assistance servicecenter.COVID-19-nøderklæringstæppet for sundhedsudbydere er undtaget.1. december 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. The 2013 TELE-MED Act, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Tilhængerne af Norman J. Telemedicine har gjort en ny indsats for lægelicensarbejde på tværs af statsgrænser.New York: Federal Fund, 31. januar 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Sammenslutningen af nationale lægeråd.US Medical Regulatory Trends and Actions, 2018. 3. december 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Posttid: Mar-01-2021